乳腺癌全身治疗指南
中国抗癌协会 乳腺癌专业委员会
中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范
2017年版修订小组成员
参加人员（以汉语拼音字母为序）
曹旭晨 天津医科大学肿瘤医院
陈策实 中国科学院昆明动物研究所
陈佳艺 上海交通大学医学院附属瑞金医院
崔树德 河南省肿瘤医院
范志民 吉林大学白求恩第一医院
付丽 天津医科大学肿瘤医院
耿翠芝 河北医科大学第四医院
胡夕春 复旦大学附属肿瘤医院
黄建 浙江大学医学院附属第二医院
江泽飞 军事医学科学院附属医院
姜军 第三军医大学第一附属医院
解云涛 北京大学肿瘤医院
金锋 中国医科大学附属第一医院
李惠平 北京大学肿瘤医院
李金锋 北京大学肿瘤医院
李志高 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
厉红元 重庆医科大学附属第一医院
廖宁 广东省人民医院
刘冬耕 中山大学附属肿瘤医院
刘红 天津医科大学肿瘤医院
刘健 福建省肿瘤医院
刘晓安 江苏省人民医院
柳光宇 复旦大学附属肿瘤医院
马飞 中国医学科学院肿瘤医院
马力 河北医科大学第四医院
庞达 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
任国胜 重庆医科大学附属第一医院
邵志敏 复旦大学附属肿瘤医院
沈镇宙 复旦大学附属肿瘤医院
盛湲 第二军医大学附属长海医院
宋尔卫 中山大学孙逸仙纪念医院
孙强 北京协和医院
唐金海 江苏省人民医院
唐利立 中南大学湘雅医院
佟仲生 天津医科大学肿瘤医院
王颀 广东省妇幼保健院
王水 江苏省人民医院
王海波 青岛大学附属医院
王靖 中国医学科学院肿瘤医院
王殊 北京大学人民医院
王树森 中山大学附属肿瘤医院
王曦 中山大学附属肿瘤医院
王翔 中国医学科学院肿瘤医院
王晓稼 浙江省肿瘤医院
王永胜 山东省肿瘤医院
吴炅 复旦大学附属肿瘤医院
吴新红 湖北省肿瘤医院
徐兵河 中国医学科学院肿瘤医院
杨红健 浙江省肿瘤医院
杨文涛 复旦大学附属肿瘤医院
殷咏梅 江苏省人民医院
余科达 复旦大学附属肿瘤医院
俞晓立 复旦大学附属肿瘤医院
袁芃 中国医学科学院肿瘤医院
张宏伟 复旦大学附属中山医院
张建国 哈尔滨医科大学附属第二医院
张瑾 天津医科大学肿瘤医院
张清媛 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
赵文和 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
郑鸿 四川大学华西医院
郑莹 复旦大学附属肿瘤医院
邹强 复旦大学附属华山医院
目录
乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南
乳腺癌全身治疗指南
乳腺癌患者康复治疗共识
乳腺原位（内）癌治疗指南
HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识
乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南
附录
仅供医学、药学专业人士阅读
原文参见：中国癌症杂志. 2017;27(9):695-760.
10 乳腺癌全身治疗指南
10.1 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南
10.1.1 乳腺癌术后辅助全身治疗的选择
乳腺癌术后辅助全身治疗的选择应基于复发风险个体化评估与肿瘤病理分子分型及对不同治疗方案的反应性。
乳腺癌术后复发风险的分组见表2。该表可用于全面评估患者手术以后的复发风险的高低，是制定全身辅助治疗方案的重要依据。乳腺癌病理分子分型的判定见表3。乳腺癌术后辅助全身治疗的选择见表4。医生根据治疗的反应性并同时参考患者的术后复发风险选择相应治疗。
表2 乳腺癌术后复发风险的分组
a：组织学分级/核分级；b：瘤周脉管侵犯存在争议，它只影响腋淋巴结阴性的患者的危险度分级，但并不影响淋巴结阳性者的分级；c：HER2的测定必须采用有严格质量把关的免疫组织化学或荧光原位杂交法（FISH）、色素原位杂交法（CISH）
表3 乳腺癌分子分型的标志物检测和判定
管腔A型
管腔A样：ER/PR阳性且PR高表达HER2阴性、Ki-67低表达（ER、PR、Ki-67表达的判定值建议采用报告阳性细胞的百分比。Ki-67高低表达的判定值在不同病理实验中心可能不同，可采用20%～30%作为判断Ki-67高低的界值；同时，以20%作为PR表达高低的判定界值*，可进一步区分管腔A样和管腔B样（HER2阴性）
管腔B型
管腔B样（HER2阴性）ER/PR阳性、HER2阴性且Ki-67高表达或PR低表达（上述不满足管腔A样条件的管腔样肿瘤均可作为管腔B样亚型）
管腔B样（HER2阳性）ER/PR阳性、HER2阳性（蛋白过表达或基因扩增）、任何状态的Ki-67
HER2阳性型
HER2阳性（蛋白过表达或基因扩增）、ER阴性和PR阴性
基底样型
三阴性（非特殊型浸润性导管癌）：ER阴性、PR阴性、HER2阴性（三阴性乳腺癌和基底样型乳腺癌之间的吻合度约80%，但是三阴性乳腺癌也包含一些特殊类型乳腺癌如典型性髓样癌和腺样囊性癌）
*：以20%作为PR表达高低的判定界值，目前仅有1篇回顾性文献支持（参考文献，J Clin Oncol. 2013;31:203-209）
表4 不同分子分型的推荐治疗
管腔A样：大多数患者仅需内分泌治疗（一些高危患者需加用化疗）
管腔B样（HER2阴性）：全部患者均需内分泌治疗，大多数患者要加用化疗（是否加用化疗需要综合考虑激素受体表达高低、复发转移风险、以及患者状态等）
管腔B样（HER2阳性）：化疗＋抗HER2治疗＋内 28 47547 28 13305 0 0 6218 0 0:00:07 0:00:02 0:00:05 6217泌治疗（本亚型患者常规予以化疗）
HER2阳性（非管腔）：化疗＋抗HER2治疗（抗HER2治疗对象：pT1b及更大肿瘤，或淋巴结阳性）
三阴性（导管癌）：化疗
特殊类型*
内分泌反应型：内分泌治疗
内分泌无反应型：化疗
*：特殊类型分为内分泌反应型（筛状癌、小管癌和黏液腺癌）和内分泌无反应型（顶浆分泌、髓样癌、腺样囊性癌和化生性癌）
10.1.2 乳腺癌术后辅助化疗的临床指南
10.1.2.1 适应证
⑴浸润性肿瘤大于2cm。
⑵淋巴结阳性。
⑶激素受体阴性。
⑷HER2阳性（对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗）。
⑸组织学分级为3级。
以上单个指标并非化疗的强制适应证，辅助化疗方案的制定应综合考虑上述肿瘤的临床病理学特征、患者生理条件和基础疾患、患者的意愿，以及化疗可能获益与由之带来的不良反应等。免疫组织化学检测应该常规包括ER、PR、HER2和Ki-67。
10.1.2.2 禁忌证
⑴妊娠期：妊娠早、中期患者，应慎重选择化疗。
⑵年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。
10.1.2.3 治疗前谈话
⑴辅助化疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。
⑵化疗的不良反应。
⑶年龄大于70岁的患者接受化疗可能会有获益，但应慎重权衡化疗带来的利弊。
10.1.2.4 治疗前准备
⑴首次化疗前应充分评估患者的脏器功能，检测方法包括血常规、肝肾功能及心电图等。以后每次化疗前应常规检测血常规和肝肾功能，使用心脏毒性药物前应常规做心电图和（或）左室射血分数（LVEF）测定，其他检查应根据患者的具体情况和所使用的化疗方案等决定。
⑵育龄妇女应妊娠研究阴性并嘱避孕。
⑶签署化疗知情同意书。
10.1.2.5 辅助化疗方案与注意事项
⑴选择联合化疗方案，常用的有：①以蒽环类为主的方案，如CAF、A（E）C、FE100C方案（C：环磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F：氟尿嘧啶），虽然吡柔比星（THP）在欧美少有大组的循证医学资料，但在我国日常临床实践中，用THP代替多柔比星也是可行的，THP推荐剂量为40～50mg/m2。②蒽环类与紫杉类联合方案，如TAC（T：多西他赛）。③蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC→T/P（P：紫杉醇）或FEC→T。④不含蒽环类的联合化疗方案，适用于老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案（M：甲氨蝶呤）。
⑵若无特殊情况，一般不建议减少化疗的周期数。
⑶在门诊病历和住院病史中应当记录患者当时的身高、体质量及体表面积，并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量应按推荐剂量使用，若有特殊情况需调整时不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%～25%。每个辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。
⑷辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。
⑸化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。
⑹激素受体阴性的绝经前患者，在辅助化疗期间可考虑使用卵巢功能抑制药物保护患者的卵巢功能。推荐化疗前1～2周给药，化疗结束后2周给予最后1剂药物。
⑺蒽环类药物有心脏毒性，使用时须评估LVEF，至少每3个月1次。如果患者使用蒽环类药物期间发生有临床症状的心脏毒性，或无症状但LVEF<45%亦或较基线下降幅度超过15%，可考虑检测肌钙蛋白（cTnT），必要时应先停药并充分评估患者的心脏功能，后续治疗应慎重。
⑻中国专家团认为三阴性乳腺癌的优选化疗方案是含紫杉和蒽环的剂量密度方案。大多数管腔B（HER2阴性）乳腺癌患者需要接受术后辅助化疗，方案应包含蒽环类和（或）紫杉类药物。
10.1.3 乳腺癌术后辅助内分泌治疗
10.1.3.1 适应证
激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者。
10.1.3.2 治疗前谈话
⑴辅助内分泌治疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。
⑵内分泌治疗的不良反应。
10.1.3.3 内分泌与其他辅助治疗的次序
辅助内分泌治疗（LHRHa除外）与化疗同时应用可能会降低疗效。一般在化疗之后使用，但可以和放疗及曲妥珠单抗治疗同时应用。
10.1.3.4 绝经前患者辅助内分泌治疗方案
⑴辅助内分泌治疗有3种选择：他莫昔芬，卵巢功能抑制加他莫昔芬，卵巢功能抑制加第三代芳香酶抑制剂。选择需要考虑两方面的因素：肿瘤复发风险高或需要使用辅助化疗；患者相对年轻（如小于35岁）、在完成辅助化疗后仍未绝经的病例。
⑵使用他莫昔芬的患者，治疗期间注意避孕，并每6～12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度。服用他莫昔芬5年后，患者仍处于绝经前状态，部分患者（如高危复发）可考虑延长服用至10年。目前尚无证据显示，服用他莫昔芬5年后的绝经前患者，后续应用卵巢抑制联合第三代芳香酶抑制剂会进一步使患者受益。托瑞米芬在绝经前乳腺癌中的价值尚待大型临床研究的确认，在我国日常临床实践中，常见托瑞米芬代替他莫昔芬。
⑶卵巢功能抑制推荐用于下列绝经前患者：①高风险患者，可与他莫昔芬或第三代芳香酶抑制剂联合应用（TEXT与SOFT研究联合分析提示卵巢功能抑制联合第三代芳香酶抑制剂优于卵巢功能抑制联合他莫昔芬）；②接受辅助化疗的中度风险患者伴有高危因素时，如相对年轻（如小于35岁）、组织学高级别（Ⅲ级）等；③对他莫昔芬有禁忌者。
⑷卵巢去势有手术切除卵巢、卵巢放射及药物去势。若采用药物性卵巢去势，目前推荐的治疗时间是2～5年。根据SOFT和TEXT研究等循证医学数据，药物性卵巢去势对高危患者使用5年。对中危患者，应用卵巢功能抑制替代化疗时，使用时间是2～3年。
⑸高危患者应用他莫昔芬5年后，处于绝经后状态可继续服用芳香酶抑制剂5年，未绝经可继续使用他莫昔芬满10年。
10.1.3.5 绝经后患者辅助内分泌治疗
⑴第三代芳香酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和（或）PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：①高复发风险患者；②对他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者；③使用他莫昔芬20mg/d×5年后的高风险患者。
⑵芳香酶抑制剂可以从一开始就应用5年（来曲唑、阿那曲唑或依西美坦），高危复发患者可考虑继续使用芳香酶抑制剂3～5年或改用他莫昔芬3～5年；在他莫昔芬治疗2～3年后再转用芳香酶抑制剂满5年的高危患者，可继续芳香酶抑制剂共5年或重新使用芳香酶抑制剂5年；也可以在他莫昔芬用满5年之后再继续应用5年芳香酶抑制剂。不同种类的芳香酶抑制剂都可选择，药物耐受性和安全性是保障长期内分泌治疗疗效的关键。
⑶选用他莫昔芬20mg/d×5年，是有效而经济的治疗方案。治疗期间应每6～12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度。
⑷也可选用他莫昔芬以外的其他雌激素受体调节剂，如托瑞米芬。
⑸绝经前患者内分泌治疗过程中，因月经状态改变可能引起治疗调整。
⑹芳香酶抑制剂和黄体激素释放激素类似物（LHRH-a）可导致骨密度（BMD）下降或骨质疏松，因此在使用这些药物前常规推荐BMD检测，以后在药物使用过程中，每6个月监测1次BMD，并进行BMD评分（T评分）。T评分小于-2.5，为骨质疏松，可开始使用双膦酸盐治疗；T评分为-2.5～-1.0，为骨量减低，给予维生素D和钙片治疗，并考虑使用双膦酸盐；T评分大于-1.0，为骨量正常，不推荐使用双膦酸盐。
10.1.4 乳腺癌术后辅助曲妥珠单抗治疗
10.1.4.1 适应证
原发浸润灶大于1.0cmHER2阳性时，推荐使用曲妥珠单抗；原发肿瘤在0.5～1.0cm时，可考虑使用。中国专家团认为对直径不超过0.5cm的浸润性HER2阳性肿瘤，曲妥珠单抗的选择应综合考虑，如对于HER2阳性T1aN0乳腺癌，如果原发癌ER阴性且肿瘤大小接近5mm，可以考虑每周紫杉醇＋曲妥珠单抗辅助治疗；淋巴结微转移的患者也应考虑曲妥珠单抗治疗。对于ER阳性乳腺癌且肿瘤大小接近1mm的患者，当估计复发风险小于5%且可以选择内分泌治疗时，辅助全身化疗＋抗HER2的绝对获益非常微弱。
⑴HER2阳性是指免疫组织化学法3+，或原位杂交法（ISH）阳性。
⑵经免疫组织化学检测HER2为2+的患者应进一步作ISH明确是否有基因扩增。
⑶HER2/CEP17比值大于等于2.0，但平均HER2绝对拷贝数小于4.0的患者采用曲妥珠单抗治疗的疗效不肯定。
10.1.4.2 相对禁忌证
⑴治疗前LVEF<50%。
⑵同期正在进行蒽环类药物化疗。
10.1.4.3 治疗前谈话
⑴目前多项临床研究结果显示，对于HER2蛋白过表达或基因扩增（HER2阳性）的乳腺癌患者，采用1年曲妥珠单抗辅助治疗可以降低乳腺癌的复发率。
⑵曲妥珠单抗是一种生物靶向制剂，经10年以上的临床应用证实其不良反应少，但其中较严重的不良反应是当其与蒽环类药物联合应用会增加充血性心力衰竭的机会。
⑶曲妥珠单抗高昂的价格，HER2状态确认的重要性及其检测费用。
10.1.4.4 治疗前准备
⑴精确的HER2检测。建议将浸润性乳腺癌组织的石蜡标本（蜡块或白片）送往国内有条件的病理科进行复查。
⑵心功能检查（心脏超声或核素扫描，以前者应用更为普遍）。
⑶签署治疗知情同意书。
10.1.4.5 治疗方案和注意事项
⑴曲妥珠单抗6mg/kg（首次剂量8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首次剂量4mg/kg）每周方案。目前暂推荐的治疗时间为1年，可与化疗同时使用或化疗后序贯使用。6个月的短期疗程并未证实其疗效相当，2年的疗程未得到更佳的预后获益，故均暂不推荐。
⑵担心心脏毒性者可选择心脏毒性较低的TCH方案，低复发风险者（对应人群可参考APT临床研究：N Engl J Med. 2015;372:134-141）可以选择紫杉醇周疗加曲妥珠单抗，部分患者亦可采用TC*4个疗程联合H（此处C为CTX）。
⑶首次治疗后观察4～8h。
⑷与蒽环类药物同期应用须慎重，但可以在前、后阶段序贯应用。与非蒽环类化疗、内分泌治疗或放疗都可同期应用（附录Ⅵ、Ⅶ）。
⑸每3个月监测1次LVEF。治疗中若出现LVEF<50%或低于治疗前16%以上，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF结果，直至恢复到50%以上方可继续用药。若不恢复，或继续恶化或出现心力衰竭症状则应当终止曲妥珠单抗治疗。
10.2 乳腺癌新辅助治疗临床指南
10.2.1 新辅助治疗的适宜人群
10.2.1.1 一般适合临床Ⅱ、Ⅲ期
⑴临床分期为ⅢA（不含T3、N1、M0）、ⅢB、ⅢC期。
⑵临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3、N1、M0）期，对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助治疗。
10.2.1.2 隐匿性乳腺癌新辅助治疗可行性
对不可手术的隐匿性乳腺癌行新辅助治疗是可行的。其中隐匿性乳腺癌定义为腋窝淋巴结转移为首发症状，而乳房未能检出原发灶的乳腺癌，在排除其他部位原发肿瘤后，尽管临床体检和现有的影像学检查均不能发现乳房肿块，甚至术后病理也未查及乳腺内的原发病灶，但还是可以诊断为这是一类特殊类型的乳腺癌。
10.2.2 新辅助治疗的禁忌证
⑴未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐进行组织病理学诊断，并获得ER、PR、HER2及Ki-67等免疫组织化学指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准。
⑵妊娠早期女性为绝对禁忌。而妊娠中后期女性患者应慎重选择化疗，为相对禁忌，国外有成功应用的个案报道。
⑶年老体弱且伴有严重心、肺等器质性病变，预期无法耐受化疗者。
⑷原位癌成分太多造成无法确认浸润性癌的大小或无法临床评估疗效者需谨慎使用。
10.2.3 新辅助治疗前的谈话
⑴新辅助治疗的定义：未发现远处转移的乳腺癌患者，在计划中的手术治疗或手术加放疗的局部治疗前，以全身系统性治疗作为乳腺癌的第一步治疗。乳腺癌的新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助靶向治疗及新辅助内分泌治疗。基于目前循证医学的证据，相同方案和疗程的新辅助治疗的疗效和辅助治疗的疗效是一样的，但可以使部分不能保乳的患者获得保乳的机会，部分不可手术的患者获得手术的机会；但是一部分患者（小于5%）在新辅助化疗的过程中可能出现进展，甚至丧失手术的机会。
⑵新辅助治疗的意义：①新辅助治疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利于手术，或变不能手术为能手术；②若能达到pCR，则预示较好的远期效果；③对于肿瘤较大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率。
⑶部分乳腺癌对新辅助治疗初始治疗方案不敏感：若2个周期化疗后肿瘤无变化或反而增大时，应根据实际情况考虑是否需要更换化疗方案或采用其他疗法。
⑷接受有效的新辅助治疗之后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须接受既定的后续治疗，包括手术治疗，并根据手术前后病理结果决定进一步辅助治疗的方案。
10.2.4 新辅助治疗的实施
10.2.4.1 治疗前准备
⑴病灶基线体检。精确测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径（多个肿块时取其最长径之和）。
⑵基线影像学评估。乳房超声、乳腺X线下肿瘤的最长径（建议采用MRI评估）。
⑶血常规、肝肾功能、心电图、胸片及肝脏超声检查。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者还需加做全身骨扫描、胸部CT。既往有心脏病史的患者建议行必要的心功能检查（如心超测LVEF）。
⑷治疗前必须对乳腺原发灶行空芯针活检（或真空辅助活检），诊断为浸润性癌或原位癌（可能存在组织学低估）同时伴有细针穿刺证实的同侧腋窝淋巴结转移，明确组织学诊断及免疫组织化学检查（隐匿性乳腺癌除外）。
⑸肿大的区域淋巴结是否为乳腺癌转移，应通过穿刺获得病理证实。
⑹育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕。
⑺告知化疗的不良反应，签署化疗知情同意书。
⑻需要在原发灶内放置标记物，或对肿瘤表面皮肤进行标记，为治疗后续手术范围提供原发灶依据。
⑼推荐在新辅助治疗前对临床淋巴结阴性的患者进行腋窝前哨淋巴结活检，可以为后续的手术和全身治疗提供更多的信息。对新辅助化疗后SLN活检的安全性和价值目前仍存在争议—可能会降低部分患者的腋窝淋巴结清扫率。
10.2.4.2 蒽环类和紫杉类药物联合化疗方案
HER2阳性患者建议加用曲妥珠单抗以增加pCR率，拉帕替尼在新辅助抗HER2治疗中有一定价值。
联合化疗方案包括：
⑴以蒽环类为主的化疗方案，如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案（C：环磷酰胺；A：多柔比星，或用同等剂量的吡柔比星；E：表柔比星；F：氟尿嘧啶）。
⑵蒽环类与紫杉类联合方案，如A（E）T、TAC（T：多西他赛）。
⑶蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC→P或AC→T（P：紫杉醇）。
⑷其他化疗方案，如PC（C：卡铂）。
注意事项包括：
⑴新辅助治疗方案应包括紫杉类和（或）蒽环类药物，HER2阳性者应加用抗HER2的药物。
⑵绝经后激素受体强阳性的患者可考虑单用内分泌治疗，推荐使用芳香酶抑制剂。新辅助内分泌治疗应持续5～8个月或至最佳疗效。
⑶在门诊病历和住院病史中须记录患者当时的身高、体质量及体表面积，并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%～25%。每个新辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。
⑷在治疗有反应或疾病稳定的患者中，推荐手术前用完所有的既定周期数。
⑸pCR和早期乳腺癌长期预后相关性较强的是TNBC和HER2阳性型。
10.2.4.3 疗效评估及治疗的疗程
⑴建议在治疗第1个周期的最后1天，亦即计划第2个周期治疗之前，进行细致的体检，初步了解治疗后的反应，如果肿瘤明确增大，要考虑早期进展的可能。
⑵一般情况下，建议在治疗第2个周期末，即计划第3个周期之前全面评估疗效。新辅助治疗前后的检查手段应该一致，评价结果按照RECIST标准分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定和疾病进展。
⑶根据新辅助治疗中疗效评估结果决定随后的新辅助治疗方案，疾病稳定的患者建议更改治疗方案重新进入评价程序，或改变总体治疗计划，改用手术、放疗或其他全身治疗措施。
⑷对完全缓解或部分缓解的患者，目前推荐完成既定的新辅助治疗疗程，即便肿瘤退缩明显，也应完成原计划疗程（除非不能耐受），避免因治疗有效而临时中断新辅助治疗、立即手术的情况。专家推荐对新辅助化疗患者在术前即完成辅助化疗的总疗程数（如6或8个周期），术后可不再化疗。
⑸根据新辅助治疗结束后的疗效评估结果决定随后的辅助化疗方案，对未达到pCR的患者，特别是三阴性乳腺癌患者，可追加适当的辅助化疗。
10.2.5 乳腺癌经新辅助治疗降期后的处理
10.2.5.1 手术分类
⑴乳房手术：手术可根据个体情况选择保留乳房或全乳切除。
⑵腋窝淋巴结手术：新辅助治疗前的SLN为阴性，新辅助治疗后可免去腋窝淋巴结评估。新辅助治疗前，腋窝淋巴结穿刺证实为转移或SLN有转移，需行ALND。大多数中国专家不建议对新辅助化疗前腋窝淋巴结穿刺证实为转移、通过治疗降期后行SLNB为阴性的患者免于腋窝清扫。
10.2.5.2 新辅助治疗后病理检查及判定
⑴pCR的定义有两种：①一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成份；②严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均达到pCR。
⑵pCR的确定应当由病理医师完成，但临床医师有责任协助病理医师找到原病灶部位，经过多点取材检查后，才能确定pCR。
⑶残存肿瘤的组织学分型、分级，ER、PR及HER2等免疫组织化学结果可供参考。无论是术前还是术后获得的病理资料，只要出现1次ER、PR或HER2阳性，就可以给予相应的内分泌治疗或曲妥珠单抗治疗。
10.2.5.3 术后辅助治疗
⑴术后辅助化疗：目前尚有争议。一般可以根据术前化疗的周期数、疗效及术后病理检查结果而再继续选择相同化疗方案，或更换新的化疗方案或不辅助化疗，鉴于目前尚无足够证据，因此无法统一。一般新辅助化疗加辅助化疗的总周期数为6～8个周期。若新辅助化疗时已经完成了所有的辅助化疗周期，可考虑不再使用化疗。
⑵术后辅助放疗：推荐根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅助放疗及放疗范围。放疗范围包括全胸壁和锁骨上和锁骨下范围，临床上内乳淋巴结有累及或临床上高度怀疑内乳淋巴结可能会累及的需行内乳区放疗。
⑶辅助内分泌治疗、辅助分子靶向治疗：参见乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南。新辅助加辅助曲妥珠单抗的总治疗时间为1年。
10.3 晚期乳腺癌解救性全身治疗临床指南
晚期乳腺癌包括复发和转移性乳腺癌，是不可治愈的疾病。治疗的主要目的是缓解症状、提高生活质量和延长患者生存期。应尽可能在决定治疗方案前对复发或转移部位进行活检，尤其是孤立性病灶，以明确诊断和重新评估肿瘤的ER、PR和HER2状态。局部治疗，如手术和放疗在初治为Ⅳ期乳腺癌中的价值还不明确。只有当全身药物治疗取得较好的疗效时，才可考虑姑息性的局部治疗，以巩固全身治疗的效果。局部及区域复发而没有远处转移的患者，对于经过全面评估后认为适合根治性局部治疗的局部区域复发的乳腺癌，应当给予根治性治疗。例如，保乳术后复发的患者可行全乳切除，胸壁或区域淋巴结复发的可行受累部位及淋巴结切除，之前未经放疗的可加用局部放疗，再次辅助化疗、靶向治疗和内分泌治疗具有一定的价值。
10.3.1 晚期乳腺癌内分泌治疗指南
10.3.1.1 适应证
⑴ER和（或）PR阳性的复发或转移性乳腺癌。
⑵无症状的内脏转移和（或）骨软组织转移。内脏危象定义为：由症状、体征、实验室检查及疾病快速进展确认的数个脏器功能异常。内脏危象并非单纯指存在内脏转移，而指危重的内脏情况需快速、有效治疗而控制疾病进展，尤其指进展后就失去化疗机会的情况。
⑶复发距手术时间较长（一般大于2年）。
⑷原则上内分泌治疗适合于激素受体阳性的患者，但是如果是受体不明或受体为阴性的患者，如临床病程发展缓慢，也可以试用内分泌治疗。
10.3.1.2 治疗前谈话
⑴复发或Ⅳ期乳腺癌的全身治疗主要以延长无进展生存（PFS）期及总生存（OS）期、提高生活质量为目的，而非治愈性。因此，应优先选择毒性较小的治疗方案。只要情况允许，毒性较小的内分泌治疗优于细胞毒药物治疗。
⑵内分泌治疗的不良反应。
10.3.1.3 内分泌药物
⑴绝经后患者的内分泌治疗包括：芳香酶抑制剂包括非甾体类（阿那曲唑和来曲唑）、甾体类（依西美坦）、ER调变剂（他莫昔芬和托瑞米芬）、ER下调剂（氟维司群）、孕酮类药物（甲地孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）及大剂量雌激素（乙炔基雌二醇）。
⑵绝经前患者的内分泌治疗包括：他莫昔芬、LHRH类似物（戈舍瑞林和亮丙瑞林）、外科手术去势、孕酮类药物（甲地孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）及大剂量雌激素（乙炔基雌二醇）。
10.3.1.4 内分泌一线治疗的选择
⑴一般认为，真正意义上施行一线内分泌治疗的对应人群为：初治Ⅳ期或未经内分泌治疗的复发转移患者，若曾接受辅助内分泌治疗，需结束一定时间后（如1年以上）出现复发转移。
⑵没有接受过抗雌激素治疗或无复发时间较长（如辅助内分泌治疗结束后1年以上）的绝经后复发患者，氟维司群（500mg）或芳香酶抑制剂都是合理选择，他莫昔芬也是可选治疗。
⑶既往接受过抗雌激素治疗且抗雌激素治疗结束后1年内复发转移的绝经后患者，氟维司群（500mg）或芳香酶抑制剂都是合理选择。
⑷芳香酶抑制剂辅助治疗失败的绝经后患者，ER下调剂（氟维司群500mg）或ER调节剂（他莫昔芬和托瑞米芬）都是合理的选择；若前一类芳香酶抑制剂停药后无复发间期较长，另一类芳香酶抑制剂也是可选的。
⑸未接受抗雌激素治疗或无复发时间较长的绝经前患者，可选择他莫昔芬、卵巢去势加他莫昔芬或芳香酶抑制剂或氟维司群（500mg）。
⑹对于CDK4/6的抑制剂，帕泊昔布和利泊昔布已获美国食品药品监督管理局（FDA）一线联合非甾体芳香酶抑制剂的适应证，但国内尚在临床研究中。
10.3.1.5 内分泌解救治疗的选择
首先要明确原发性内分泌耐药和继发性内分泌耐药的定义，前者指术后辅助内分泌治疗2年内出现复发转移，或转移性乳腺癌内分泌治疗6个月内出现疾病进展。后者指术后辅助内分泌治疗2年后出现复发转移，或在完成辅助内分泌治疗12个月内出现复发转移，或针对转移的一线内分泌治疗大于等于6个月出现疾病进展。
⑴尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物。
⑵他莫昔芬治疗失败的绝经后患者可选氟维司群（500mg）或芳香酶抑制剂。
⑶一类芳香酶抑制剂治疗失败患者可选另外一类芳香酶抑制剂（加或不加依维莫司）或氟维司群（500mg）；若未证实有他莫昔芬抵抗，也可选用他莫昔芬。
⑷ER阳性的绝经前患者可采取卵巢手术切除或其他有效的卵巢功能抑制治疗，随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南。
⑸二线内分泌治疗之后的内分泌治疗，应选择既往内分泌治疗获益的药物。
10.3.2 晚期乳腺癌化疗的临床指南
10.3.2.1 适应证
⑴激素受体阴性。
⑵有症状的内脏转移。
⑶激素受体阳性但对内分泌治疗耐药。
10.3.2.2 治疗前谈话
⑴化疗的目的是改善生活质量，延长PFS及OS。
⑵化疗的不良反应。
10.3.2.3 治疗前准备
⑴首次化疗前应检测血常规、肝肾功能及心电图。以后每次化疗前后应常规检测血常规，使用蒽环类药物者还须检查心电图或LVEF。心脏或肝肾功能异常者需监测血常规、心电图、LVEF或肝肾功能。
⑵育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕。
⑶签署化疗知情同意书。
10.3.2.4 化疗方案和注意事项
⑴推荐的首选化疗方案包括单药序贯化疗或联合化疗。与单药化疗相比，联合化疗通常有更好的客观缓解率和疾病至进展时间，然而联合化疗的毒性较大且生存获益有限。此外，序贯使用单药能降低患者需要减小剂量的可能性。需要使肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解的患者选择联合化疗，耐受性和生活质量作为优先考虑因素的患者选择单药序贯化疗。
⑵常用单药包括：蒽环类，如多柔比星、表柔比星、吡柔比星及聚乙二醇化脂质体多柔比星；紫杉类，如紫杉醇、多西他赛及白蛋白结合紫杉醇；抗代谢药，如卡培他滨和吉西他滨；非紫杉类微管形成抑制剂，如长春瑞滨、艾日布林。由于医学上的必要性（如减少过敏反应），白蛋白结合型紫杉醇可以替代紫杉醇或多西他赛。白蛋白结合型紫杉醇周疗的每周剂量不应超过125mg/m²。
⑶常用的联合化疗方案包括：环磷酰胺、多柔比星和氟尿嘧啶（FAC/CAF）；氟尿嘧啶、表柔比星和环磷酰胺（FEC）；环磷酰胺、吡柔比星和氟尿嘧啶（CTF）；多柔比星、环磷酰胺（AC）；表柔比星、环磷酰胺（EC）；多柔比星联合多西他赛或紫杉醇（AT）；环磷酰胺、氨甲喋呤和氟尿嘧啶（CMF）；多西他赛联合卡培他滨；吉西他滨联合紫杉醇。对于三阴性乳腺癌，可选择吉西他滨加卡铂或顺铂。
⑷其他有效的单药还包括环磷酰胺、顺铂、口服依托泊苷、长春花碱、米托蒽醌和氟尿嘧啶持续静脉给药方案。
⑸标准的药物治疗为应用1个治疗方案直至疾病进展换药，但由于缺乏OS方面的差异，应该采用长期化疗还是短期化疗后停药或维持治疗需权衡疗效、药物不良反应和患者生活质量。
⑹蒽环类药物有心脏毒性，使用时须评估LVEF，至少每3个月1次。如果患者使用蒽环类药物期间发生有临床症状的心脏毒性，或虽无症状但LVEF<45%或较基线下降大于15%，需先停药，充分评估患者的心脏功能，后续治疗应该慎重。尽管早期有临床研究提示，同时使用右丙亚胺和蒽环类药物可能会降低化疗的客观有效率，但是荟萃分析显示，右丙亚胺会引起较重的粒细胞减少，但是并未降低化疗的疗效，且可降低约70%的心力衰竭发生率。
⑺综合分析现有临床研究结果，在晚期乳腺癌中联合应用贝伐珠单抗，可以在PFS方面得到有限的获益，但对OS没有延长，临床实践中，应慎重选择患者。
10.3.3 HER2阳性的晚期乳腺癌治疗
10.3.3.1 适应证
HER2阳性的复发或转移性乳腺癌。HER2的规范化检测和阳性的判定应参照ASCO/CAP指南或中国相关的指南。
⑴HER2阳性是指免疫组织化学检测为3+，或FISH或CISH显示HER2基因扩增。
⑵免疫组织化学检测HER2为2+的患者，应该进一步行FISH或CISH检测明确是否有基因扩增。
10.3.3.2 相对禁忌证
⑴治疗前LVEF<50%。
⑵同时进行蒽环类化疗。
⑶治疗过程中，LVEF较基线下降大于等于15%。
10.3.3.3 治疗前谈话
⑴在常规化疗的基础上加用曲妥珠单抗不但可以提高客观有效率和中位PFS，而且可延长患者的OS。
⑵曲妥珠单抗是一种生物靶向制剂，经10年以上的临床应用总体安全性良好，但有可能影响心脏射血功能和增加充血性心力衰竭的概率。
⑶曲妥珠单抗价格较贵，HER2状态确认的重要性及其检测费用。
10.3.3.4 治疗前准备
⑴准确的HER2检测。有条件尽量行转移灶的再次活检，以证实转移灶的HER2状态是否有转变，并可将原手术组织的标本和转移灶标本（蜡块或白片）送往国内有条件的病理科进行复查。
⑵心功能检查（心脏超声或核素扫描，以前者应用更为普遍）。
⑶签署治疗知情同意书。
10.3.3.5 一线治疗方案的选择和注意事项
⑴曲妥珠单抗可联合的化疗药物和方案有紫杉醇联合或不联合卡铂、多西他赛、长春瑞滨和卡培他滨，以及联合多西他赛＋帕妥珠单抗。
⑵在HER2和激素受体同时阳性的晚期乳腺癌患者中，对病情发展较慢或不适合化疗的患者，可以选择曲妥珠单抗联合内分泌治疗。
⑶使用期间，每3个月检查1次LVEF。
10.3.3.6 二线治疗方案的选择和注意事项
在含曲妥珠单抗方案治疗后发生疾病进展的HER2阳性转移乳腺癌患者中，后续治疗应继续阻滞HER2通路。
⑴可保留曲妥珠单抗，而更换其他化疗药物，如卡培他滨。
⑵也可换用拉帕替尼加用其他化疗药物，如卡培他滨。
⑶也可停用细胞毒药物，而使用两种靶向治疗药物的联合，如拉帕替尼联合曲妥珠单抗，或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗（目前尚未在国内进行临床研究）。
⑷也可考虑使用T-DM1。
10.4 终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南
姑息治疗是一门临床学科，通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他疾病相关症状，包括躯体、社会心理和心灵的困扰来预防和缓解身心痛苦，改善因疾病而威胁生命的患者及其家属的生活质量。
10.4.1 适应人群
⑴有未控制的肿瘤相关症状，如疼痛、呼吸困难、厌食和恶液质、恶心和呕吐等。
⑵有与肿瘤诊断和治疗相关的中、重度生理和心理问题。
⑶有严重的伴发疾病、精神和社会心理状况。
⑷预期生命小于等于6个月。
⑸患者及家属有对疾病发展过程了解和参与治疗决定的需求。
⑹患者及家属有姑息治疗的需求。
10.4.2 治疗前谈话
⑴与患者及家属沟通，使他们了解该疾病发展的自然病程和预后，抗肿瘤治疗的意义和可能带来的不良反应和并发症，理解后续治疗的性质和方法。
⑵了解患者及家属对姑息治疗的预期和要求，做出相应的治疗决定和制定具体措施。
⑶治疗过程中反复与患者及家属沟通，及时了解他们的治疗预期和要求的变化。
10.4.3 主要措施
⑴提供疼痛控制与其他痛苦症状的临床医疗服务，使患者尽可能减轻痛苦。
⑵维护和尊重生命，把死亡看作一个正常的过程。不提倡放弃治疗和安乐死，也反对过度治疗。既不刻意加速死亡，也不刻意延缓死亡。
⑶整合患者的精神、心理和心灵为一体进行姑息照护。
⑷提供支持系统，以帮助患者尽可能以积极的态度生活直到死亡。同时帮助患者家属正确对待患者的疾病过程和他们的居丧。运用团队工作满足患者及其家属的整体需求，包括居丧服务与咨询。
⑸同样适用于疾病过程的早中期，主要目的仍然是减轻患者身心痛苦，提高生活质量。
10.4.4 肿瘤相关症状的控制
10.4.4.1 疼痛
肿瘤晚期疼痛的处理应遵循三阶梯治疗原则，所谓癌痛三阶梯治疗，就是在对疼痛的性质和原因做出正确的评估后，根据患者疼痛程度适当选择相应的止痛剂。即对于轻度疼痛的患者主要选用非阿片类止痛药±辅助药物；对于中度疼痛的患者主要选用弱阿片类药物±非阿片类止痛药±辅助药物；对于重度疼痛患者选用强阿片类药物±非阿片类止痛药±辅助药物。
⑴按阶梯用药：按阶梯用药是指止痛药物的选用应根据患者疼痛程度由轻到重，按顺序选择同强度的止痛药物，即由弱到强或由一级过渡到三级。除非是重度疼痛，可以直接从第三级强阿片类药物开始，以使疼痛快速减轻，缓解症状。另外，对一些患者有神经疼痛或精神心理症状的可以适当加辅助药物以增加疗效。
⑵按时用药：按时用药是指止痛剂有规律地按规定间隔时间给予，在稳态情况下大多使用控释剂型。每一种止痛剂必须先对患者疼痛的控制进行滴定剂量，由小到大调整至最佳剂量。这样对于血药浓度的控制、药物剂量的计算和疼痛持续性缓解有益。如果患者在使用止痛剂同时有突发性剧痛，可以在原来的用药剂量上及时给予相应的剂量缓解，并在以后用药时重新滴定患者的总剂量。
⑶口服或无创用药：提倡无创用药，以口服给药为主。方法简便，且不易产生药物依赖。在不能口服或口服反应过大的情况下也可选用另外的给药方法。
⑷个体化用药：药物的使用需因人而异，具体分析。
⑸注意具体细节：对用止痛剂的患者要注意监护，密切观察其疼痛的缓解程度和药物的不良反应，并及时采取必要的措施，目的是使患者获得最佳疗效而不良反应最小。并且随着疼痛控制及症状缓解，有的患者还可以逐步减少用药剂量而达到最优化治疗。
⑹癌痛管理应达到“4A”目标，即优化镇痛、优化日常生活、使药物不良反应最小化和避免不恰当给药。
⑺为了达到4A目标，近年指南将小剂量三阶梯药物（如每日剂量小于等于30mg的吗啡和每日剂量小于等于20mg的羟考酮）划分到第二阶梯，临床上可用小剂量三阶梯药物处理中度癌痛。
麻醉止痛剂的不良反应及处理包括：
⑴总体而言，阿片类药物用于癌性疼痛是安全有效的，但需要使用高剂量麻醉止痛剂的患者或长期使用麻醉止痛剂的患者，会发生一些症状如便秘、嗜睡和尿潴留等；其他症状包括有毒代谢产物蓄积而产生中毒现象，症状包括难治性恶心、嗜睡和瘙痒；神经性中毒症状包括幻觉、谵妄、肌颤和感觉异常；严重可致呼吸抑制。
⑵治疗和预防这些不良反应的方式包括给予足够的水分及改变麻醉止痛剂的种类，还要停止使用其他会增加不良反应的药物，事先对于预期会发生的不良反应进行预防性处理，对于已经出现的症状做相应的对症处理，并可使用解毒拮抗剂。
⑶谨慎对待脏器功能不全，尤其是肝肾功能不全的患者，麻醉止痛剂的剂量要削减，避免可能发生的代谢产物蓄积造成对机体的伤害。
麻醉止痛剂的耐药性和依赖性包括：
⑴麻醉止痛剂的耐药性：一方面癌症患者因疾病进展导致疼痛的加重而必须增加麻醉止痛剂的剂量，另一方面可能因患者产生耐药性而需要增加先前止痛剂的剂量以达到相同的止痛效果。此种正常的生理现象机理可能是因麻醉止痛剂受体水平的改变或因代谢产物改变而造成。
⑵生理上的依赖性：对于长期使用麻醉止痛剂的患者，生理上的依赖是常见的正常药理反应。若突然中断麻醉止痛剂或突然减低剂量，或应用麻醉止痛剂的拮抗剂，患者可能会产生戒断现象（如焦躁不安、颤抖、发热、出汗、瞳孔放大、心跳加快、肌肉和腹部痉挛）。此时需要减少或停止麻醉止痛剂，必须以每天10%～20%的速度缓慢递减。
⑶心理上的依赖性（成瘾性）：心理依赖性（成瘾性）是一种用某种物质后产生的心理变态强迫症，结果造成使用者生理、心理和社会学方面的伤害，而且即使发生伤害，使用者仍会强迫性地持续使用药物。实际上，无酒精或药物依赖病史的癌症患者若合理地使用适当的麻醉止痛剂是很少发生心理上成瘾的危险。
10.4.4.2 厌食和恶液质
终末期患者常发生厌食和营养不良，又可称为厌食-恶病质综合征，主要是肿瘤导致的机体代谢功能紊乱，包括细胞因子分泌异常，胰岛素、肾上腺皮质激素代谢紊乱，免疫功能抑制，脂肪和蛋白质分解增加等，也有因为肿瘤治疗的影响或心理因素造成。
临床表现包括体质量明显减轻、肌肉萎缩、厌食、乏力、味觉异常、贫血、低蛋白血症、水肿、褥疮及精神萎靡等。
治疗原则主要考虑纠正代谢的异常，适当营养支持，加强心理支持和护理。在具体临床实施中要掌握既不能给予过少营养成分和能量而达不到营养支持的目的，也不能给予太多的支持，特别是对于老年和脏器功能有障碍的患者。
根据实验室检查指标和出入量给予一定的营养物质和能量，建议以肠内营养为主，为纠正水电解质异常或肠内营养不足可适当进行静脉营养，此外固醇类皮质激素、孕激素（甲地孕酮、甲羟孕酮）及胃动力药物等可适当作为辅助治疗。
10.4.4.3 恶心和呕吐
⑴明确呕吐原因，如治疗相关性呕吐（如化疗、放疗等）、疾病相关性呕吐（如脑转移、胃肠道梗阻等）。
⑵针对原因进行治疗，如放疗和化疗前预防性给予止吐药物、脑转移者给予脱水、胃肠道梗阻者给予胃肠减压等处理。
⑶非特异性的恶心呕吐给予多巴胺受体拮抗剂或苯二氮卓类药物，尤其适用于焦虑所致的恶心和呕吐。
⑷顽固性恶心和呕吐可持续静脉给药或皮下给药，如可进行多巴胺受体拮抗剂的剂量滴定至最大获益和耐受水平。若恶心仍持续存在，可考虑加用5-羟色胺受体拮抗剂和（或）抗胆碱能药物和（或）抗组胺药物，糖皮质激素，安定类药物甚至大麻类药物。针灸和镇静剂也可以考虑。
⑸注意剧烈呕吐有可能引起上消化道出血，另须注意电解质平衡。
10.4.4.4 疲乏
疲乏是肿瘤晚期一种很常见的严重症状，几乎所有的晚期患者都有疲乏现象，特别是病情进展至终末期。它能使患者心理和生理承受能力降低，失去正常的生活能力。患者可能在病程的早期就有疲乏现象，也可能因肿瘤相关治疗而加重疲乏症状。
临床表现为体力不足、倦怠不适、嗜睡及智能减退，这些严重影响患者的生活质量。疲乏也可能使患者的其他症状如疼痛、抑郁及睡眠障碍等更加严重。
疲乏多数由营养不良、恶病质、药物和放疗、疼痛、情绪和睡眠障碍、水电解质紊乱（如低血钾、低血钠及脱水等）、缺氧、代谢障碍（如肿瘤消耗、血糖变化及酸中毒）、血象过低（如贫血）、心肝肾功能衰竭、内分泌紊乱或感染等引起。
治疗一般先针对病因（如止痛、抗感染及保护心、肝、肾功能），纠正不足（如水电解质、血糖、红细胞、白细胞、血小板及血氧），支持治疗中可考虑加用一些皮质激素如地塞米松或孕激素甲地孕酮、甲羟孕酮，也可佐以精神兴奋剂如哌甲酯。
10.4.4.5 昏迷
昏迷是脑功能严重障碍的一种临床表现，其生命体征尚存而持续性意识丧失。终末期患者尤其是生命时间无多的患者多见。根据对疼痛有无退缩反应、瞳孔反射与角膜反射是否存在等可将昏迷程度分成浅昏迷和深昏迷。
临床表现：①浅昏迷时，患者意识大部分丧失，无自主活动，受强刺激时，可出现痛苦表情和肢体退缩反应，受到疼痛刺激时可出现防御反射，角膜反射、眼球运动和吞咽反射尚存在，常有病理反射，可发生尿失禁或尿潴留。②深昏迷时，患者意识完全消失，所有深浅反射均消失，四肢松弛性瘫痪，仅维持呼吸、循环功能。
肿瘤患者出现昏迷的常见原因为颅脑占位性病变、恶性肿瘤中枢神经系统受侵犯、高热、感染、代谢障碍、电解质紊乱及脑出血等。
癌症患者出现昏迷多数预示病情已晚，预后极差，治疗宜适度。①病因治疗：对颅脑占位性病变，恶性肿瘤中枢神经系统受侵犯行脱水、激素等治疗，高热、感染、代谢障碍、电解质紊乱及脑出血等应针对病因支持治疗，浅昏迷可用局部姑息性放疗。②支持治疗：保证糖分和营养适度，维持静脉通路，纠正酸碱失衡，保持水和电解质的平衡。③加强护理：尽量使患者头部偏向一侧，注意保暖，留置导尿管，保持皮肤干燥清洁，注意防治褥疮。另外，保持呼吸道通畅，缺氧或呼吸困难可给予氧气，有感染时选用合理抗生素，必要时可酌情使用醒脑静等药物。但深昏迷时，患者已无多大痛苦，若家属同意或有要求，可不进行进一步处理。
附录Ⅵ 乳腺癌常用的辅助/新辅助化疗方案
1、不含曲妥珠单抗的方案
TAC方案
多西他赛75mg/m²iv第1天
多柔比星50mg/m²iv第1天
环磷酰胺500mg/m²iv第1天
21d为1个周期，共6个周期
（所有周期均用G-CSF支持）
剂量密集AC→P方案
多柔比星60mg/m²iv第1天
环磷酰胺600mg/m²iv第1天
14d为1个周期，共4个周期
序贯以紫杉醇175mg/m²iv3h第1天
14d为1个周期，共4个周期
（所有周期均用G-CSF支持）
AC→P/T方案
多柔比星60mg/m²iv第1天
环磷酰胺600mg/m²iv第1天
21d为1个周期，共4个周期
序贯以紫杉醇80mg/m²iv1h第1天
每周1次，共12周
或紫杉醇175mg/m²iv3h第1天
每3周1次，共12周
或多西他赛100mg/m²iv第1天
21d为1个周期，共4个周期
TC方案
多西他赛75mg/m²iv第1天
环磷酰胺600mg/m²iv第1天
21d为1个周期，共4个周期
AC方案
多柔比星60mg/m²iv第1天
环磷酰胺600mg/m²iv第1天
21d为1个周期，共4个周期
FAC方案
氟尿嘧啶500mg/m²iv第1、8天
多柔比星50mg/m²iv第1天
环磷酰胺500mg/m²iv第1天
21d为1个周期，共6个周期
CMF方案
环磷酰胺100mg/m²po第1～14天
甲氨蝶呤40mg/m²iv第1、8天
氟尿嘧啶600mg/m²iv第1、8天
28d为1个周期，共6个周期
EC方案
表柔比星100mg/m²iv第1天
环磷酰胺830mg/m²iv第1天
21d为1个周期，共8个周期
剂量密集A→T→C方案
多柔比星60mg/m²iv第1天
14d为1个周期，共4个周期
序贯以紫杉醇175mg/m²iv3h第1天
14d为1个周期，共4个周期
序贯以环磷酰胺600mg/m²iv第1天
14d为1个周期，共4个周期
（所有周期均用G-CSF支持）
FEC→T方案
氟尿嘧啶500mg/m²iv第1天
表柔比星100mg/m²iv第1天
环磷酰胺500mg/m²iv第1天
21d为1个周期，共3个周期
序贯以多西他赛100mg/m²iv第1天
21d为1个周期，共3个周期
FEC→P方案
氟尿嘧啶600mg/m²iv第1天
表柔比星90mg/m²iv第1天
环磷酰胺600mg/m²iv第1天
21d为1个周期，共4个周期
序贯以紫杉醇100mg/m²iv第1天
每周1次，共8周
2、含曲妥珠单抗的方案
AC→PH方案
多柔比星60mg/m²iv第1天
环磷酰胺600mg/m²iv第1天
21d为1个周期，共4个周期
序贯以紫杉醇80mg/m²iv1h第1天
每周1次，共12周
同时曲妥珠单抗首次剂量4mg/kg，之后2mg/kg，每周1次
在紫杉醇结束后曲妥珠单抗首次剂量8mg/kg，之后6mg/kg，每3周1次，完成1年
在基线、3、6和9个月时监测心功能
剂量密集AC→PH方案
多柔比星60mg/m²iv第1天
环磷酰胺600mg/m²iv第1天
14d为1个周期，共4个周期
序贯以紫杉醇175mg/m²iv3h第1天
14d为1个周期，共4个周期
（所有周期均用G-CSF支持）
同时采用曲妥珠单抗，首次剂量4mg/kg，之后为2mg/kg，每周1次，共1年
也可在紫杉醇结束后用曲妥珠单抗，首次剂量8mg/kg，之后6mg/kg，每3周1次，完成1年
在基线、3、6和9个月时监测心功能
TCH方案
多西他赛75mg/m²iv第1天
卡铂AUC6iv第1天
21d为1个周期，共6个周期
同时用曲妥珠单抗，首次剂量4mg/kg，之后为2mg/kg，每周1次
化疗结束后曲妥珠单抗6mg/kg，每3周1次，完成1年
在基线、3、6和9个月时监测心功能
TH→FEC方案
多西他赛100mg/m²iv第1天
21d为1个周期，共3个周期
同时采用曲妥珠单抗，首次剂量4mg/kg，之后为2mg/kg，每周1次，共9次
序贯以氟尿嘧啶600mg/m²iv第1天
表柔比星60mg/m²iv第1天
环磷酰胺600mg/m²iv第1天
21d为1个周期，共3个周期
在基线、末次FEC、化疗后12和36个月监测心功能
AC→TH方案
多柔比星60mg/m²iv第1天
环磷酰胺600mg/m²iv第1天
21d为1个周期，共4个周期
序贯以多西他赛100mg/m²iv第1天
21d为1个周期，共4个周期
同时用曲妥珠单抗，首次剂量4mg/kg，之后2mg/kg，每周1次
化疗结束后用曲妥珠单抗，6mg/kg
每3周1次，完成1年
在基线、3、6和9个月时监测心功能
PH→FEC新辅助方案
曲妥珠单抗，首次剂量为4mg/kg，之后为2mg/kg，每周1次
紫杉醇225mg/m²iv第1天
21d为1个周期，共4个周期
（或紫杉醇80mg/m²iv第1天，每周1次，共12周）
序贯以氟尿嘧啶500mg/m²iv第1、4天
表柔比星75mg/m²iv第1天
环磷酰胺500mg/m²iv第1天
21d为1个周期，共4个周期
尽量避免蒽环和曲妥珠单抗联用
PH方案
紫杉醇80mg/m²iv1h第1天
每周1次，共12周
同时曲妥珠单抗首次剂量4mg/kg，之后2mg/kg，每周1次
在紫杉醇结束后曲妥珠单抗6mg/kg，每3周1次，完成1年
在基线、3、6和9个月时监测心功能
附录Ⅶ 复发或转移性乳腺癌常用的化疗方案
1、联合化疗方案
CAF方案
环磷酰胺100mg/m²po第1～14天
多柔比星30mg/m²iv第1、8天
氟尿嘧啶500mg/m²iv第1、8天
28d为1个周期
FAC方案
氟尿嘧啶500mg/m²iv第1、8天
多柔比星50mg/m²iv第1天
环磷酰胺500mg/m²iv第1天
21d为1个周期
FEC方案
环磷酰胺400mg/m²iv第1、8天
表柔比星50mg/m²iv第1、8天
氟尿嘧啶500mg/m²iv第1、8天
28d为1个周期
AC方案
多柔比星60mg/m²iv第1天
环磷酰胺600mg/m²iv第1天
21d为1个周期
EC方案
表柔比星75mg/m²iv第1天
环磷酰胺600mg/m²iv第1天
21d为1个周期
AP方案
多柔比星60mg/m²iv第1天
紫杉醇125～200mg/m²iv第1天
21d为1个周期
AT方案
多柔比星50mg/m²iv第1天
多西他赛75mg/m²iv第1天
21d为1个周期
CMF方案
环磷酰胺100mg/m²po第1～14天
甲氨蝶呤40mg/m²iv第1、8天
氟尿嘧啶600mg/m²iv第1、8天
28d为1个周期
XT方案
多西他赛75mg/m²iv第1天
卡培他滨950mg/m²pobid第1～14天
21d为1个周期
GT方案
紫杉醇175mg/m²iv第1天
吉西他滨1250mg/m²iv第1、8天
21d为1个周期
GC方案
吉西他滨1000mg/m²iv第1、8天
卡铂AUC2iv第1、8天
21d为1个周期
2、单药化疗方案
蒽环类
多柔比星60～75mg/m²iv第1天
21d为1个周期
或多柔比星20mg/m²iv每周1次
表柔比星60～90mg/m²iv第1天
21d为1个周期
脂质体多柔比星50mg/m²iv第1天
28d为1个周期
紫杉类
紫杉醇175mg/m²iv第1天
21d为1个周期
或紫杉醇80mg/m²iv每周1次
多西他赛60～100mg/m²iv第1天
21d为1个周期
白蛋白结合型紫杉醇100～150mg/m²iv第1、8、15天
28d为1个周期
或白蛋白结合型紫杉醇260mg/m²iv第1天
21d为1个周期
抗代谢类
卡培他滨1000～1250mg/m²po bid 第1～14天
21d为1个周期
吉西他滨800～1200mg/m²iv第1、8、15天
28d为1个周期
其他微管类抑制剂
长春瑞滨25mg/m²iv每周1次
艾日布林1.4mg/m²iv第1、8天
21d为1个周期
3、HER2阳性患者化疗方案
曲妥珠单抗用法
曲妥珠单抗首次剂量4mg/kg，
之后为2mg/kg，每周1次
或曲妥珠单抗首次剂量8mg/kg，
之后为6mg/kg，每3周1次
一线与曲妥珠单抗联合的化疗方案
联合化疗方案
PCH3周方案
紫杉醇175mg/m²iv第1天
卡铂AUC6iv第1天
21d为1个周期
PCH每周方案
紫杉醇80mg/m²iv第1、8、15天
卡铂AUC2iv第1、8、15天
28d为1个周期
单药化疗
紫杉醇175mg/m²iv第1天
21d为1个周期
或紫杉醇80～90mg/m²iv每周1次
多西他赛80～100mg/m²iv第1天
21d为1个周期
长春瑞滨25mg/m²iv每周1次
卡培他滨1000～1250mg/m²每天2次，第1～14天
附录Ⅷ 绝经的定义
绝经一般是指月经永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少。满足以下任意一条者，都可认为达到绝经状态：
⑴双侧卵巢切除术后。
⑵年龄大于等于60岁。
⑶年龄小于60岁，自然停经大于等于12个月，在近1年未接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。
⑷年龄小于60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的的患者，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。
注：正在接受LHRH拮抗剂/激动剂的患者月经状况无法判断。化疗前未绝经者即使化疗后绝经也不能判断其为绝经后状态，化疗或内分泌或药物去势治疗后绝经的患者需反复测定FSH和雌二醇水平，确认其为绝经后状态时方能应用芳香化酶抑制剂。
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